Per molto tempo il dolore è stato considerato come una conseguenza di una lesione fisica, definendo inspiegabile la sua manifestazione oltre i tempi di guarigione normali.
La visione del dolore, si è limitata per lungo tempo ad una interpretazione di natura organica, che ha influenzato negativamente la modalità di affrontare la cura delle sindromi dolorose, riferendosi ad un rapporto proporzionale tra la manifestazione dolorosa e le spiegazioni fisiologiche.

DOLORE ACUTO

  • Esordio improvviso
  • Si presenta pungente, localizzato, può irradiarsi
  • Esempio: fratture, dolore post partum, dolore post chirurgico

DOLORE CRONICO

  • Non chiaramente definito
  • Sordo, dolente, persistente, diffuso
  • Permane per almeno sei mesi
  • Spesso assenza di risposta fisiologica, il paziente può presentare segni di depressione è chiuso in sè, fiacco, sfinito

Il dolore fisico si manifesta con una lesione fisica, che può essere di varia natura (frattura, lacerazione muscolare, lesione discale, etc.) e si origina dai segnali nervosi stimolati dal danno ricevuto ai tessuti.

Il cervello risponde al dolore fisico inviando dei segnali ai muscoli, che si contraggono per segnalarci la parte del corpo lesionata. Questo processo definisce il dolore ACUTO, ovvero quel tipo di sindrome dolorosa che si manifesta come gestibile, in tempi limitati e proporzionale al danno subito.

Il dolore CRONICO, è caratterizzato da una persistenza significativa, che supera i tempi normali di guarigione e, seppur abbia anch’esso inizio da un danno fisico o una malattia, ha una manifestazione di abnormità rispetto al danno iniziale e non risponde in modo efficace ai trattamenti previsti. Si manifesta in forme diverse tra le quali la fibromialgia, il mal di schiena, i disturbi da somatizzazione, la neoplasia, etc.

Le prime teorie che si sono interessate ad approfondire il tema del dolore, risalgono al XIX secolo con lo psichiatra Pierre Janet che fu il primo a studiare gli aspetti della dissociazione, ovvero una modalità dell’inconscio di conservare i sintomi ingestibili emotivamente. Il processo dissociativo è stato identificato come un processo psicologico centrale con il quale l’organismo reagisce a traumi dirompenti e manifestati attraverso il corpo.

Tale interpretazione riportava gli iniziali tentativi di una futura interpretazione che definirà una correlazione tra un trauma e le ripercussioni fisiche.

Successivamente, l’analisi dei processi dolorosi in termini biologici vengono descritti dalla teoria della Specificità di Cartesio, che per primo descrive il dolore acuto come un disturbo corporeo, comunicato al cervello attraverso le fibre nervose (Dyde 2015). In tempi precedenti, il dolore era vissuto come una conseguenza di fattori esterni incontrollabili e al di fuori del corpo: spiriti maligni, maledizioni e simili.

Successivo a Cartesio, Robert Whytt, focalizza l’attenzione sul tema della trasmissione neurofisiologica del dolore al cervello. Dopo un’attenta analisi tra i processi neurali e la manifestazione dolorosa, Whitt, riporta il pensiero secondo il quale i disturbi sono causati da una eccessiva sensibilità del sistema nervoso, definita irritazione spinale. In seguito a numerose ricerche, dimostra come il midollo spinale sia il centro neurale di comunicazione nervosa fisiologica.

L’analisi dei processi neurali intercorrenti tra trasmissioni neurali e dolore, svilupperà la teoria dei Riflessi di Marshall Hall, il ginecologo scozzese che si concentrò sulle funzioni della colonna vertebrale, considerata come centro di regolazione di tutti gli organi del corpo e la connessione reciproca esistente tra loro. Su queste basi egli riporta l’idea, ad esempio, che le contrazioni dell’utero in gravidanza siano il risultato di stimolazioni neurali della colonna vertebrale.

Dalla teoria dei riflessi, si sviluppa l’idea di Jean Charcot (1824-1893), medico neurologo, il quale basa la sua teoria sullo studio dell’isteria, definita come ereditaria e su base fisiologica. Dopo diversi studi eseguiti attraverso svariate autopsie, cerca di dimostrare che l’isteria possa essere anche essa di natura fisiologica.

Non riesce a dimostrare la componente fisiologica dell’isteria, ma riporta importanti evidenze scientifiche relative alla sclerosi multipla e alla malattia di Lou Gherigs. L’idea che il dolore fisico possa essere una manifestazione del dolore psicologico, interessa anche Sigmund Freud, che divide il dolore in dolore transitorio, dolore in rapporto al mondo e nelle relazioni con gli altri. Secondo la psicanalisi il dolore è rappresentato dal conflitto tra le istanze dell’ Es (io istintivo) e del Super-io (la coscienza superiore) e che tale conflitto viene considerato alla base dei sintomi dolorosi.

Negli anni successivi, anni ’60, le teorie sul dolore sono perlopiù concentrate sugli aspetti del trauma legati a studi sperimentali sui postumi della guerra e Olocausto.

A metà del XX secolo, i limiti del modello medico, non riuscendo a spiegare le cause di alcune forme di dolore porta allo sviluppo della teoria di GATE CONTROL THEORY che considera il dolore fisico come correlato ad aspetti sia fisici che mentali. Contemporaneamente a tale teoria si sviluppa la teoria cognitivo comportamentale che, ad oggi, è ancora considerata l’approccio psicologico dominante per il trattamento del dolore cronico.

Tale teoria ha portato all’introduzione di fattori cognitivi nella comprensione dell’esperienza del dolore. In parole più semplici, potremmo definire il dolore cronico come il risultato di pensieri, emozioni e comportamenti negativi che portano allo sviluppo di credenze negative su di sé e sulla propria condizione. Secondo questo presupposto, la soluzione rientra nella possibilità di rielaborare tali pensieri negativi e all’insieme di credenze ed emozioni che sono coinvolti nella manifestazione dolorosa.

L’insieme di queste teorie riportano al modello biopsicosociale del dolore. Tale modello sottolinea l’importanza delle componenti emotive, sociali e relazionali da considerare nella cura del dolore e della disabilità. Secondo tale modello, le persone affette da dolore cronico manifestano caratteristiche comuni attraverso uno stato psicofisiologico che vanno al di là della visione tradizionale del disturbo fisico.

Tuttavia, il modello psicosociale trascura la componente fondamentale del dolore cronico, ossia il contributo dello stress traumatico. Tale fattore risulta, ad oggi, un aspetto fondamentale per riportare processi di cambiamento nel trattamento del dolore cronico.

FUNZIONE DEL TRAUMA NELLE SINDROMI DOLOROSE

EMDR trattamento dolore cronicoIl dolore può essere di tipo NOCICETTIVO e NEUROPATICO. Nella prima tipologia, esso è correlato a lesioni a scapito dei tessuti. Inizia come dolore acuto ed è chiamato dolore centrale se la lesione riguarda il sistema nervoso centrale. I nocicettori, ovvero le cellule nervose, inviano segnali di dolore al midollo spinale che vengono, successivamente, trasmessi al cervello.

Il dolore neuropatico è considerato come una correlazione tra un danno sia ai tessuti che al sistema nervoso ed è sempre cronico. Viene percepito come tagliente, lancinante, pungente e non risponde alle terapie farmacologiche previste. Si presenta con fibromialgia, allodinia (maggiore sensibilità agli stimoli non dolorosi), iperalgesia (maggiore sensibilità agli stimoli dolorosi), dolore da arto fantasma e iperpatia (maggiore sensibilità al dolore nocicettivo). Entrambi le tipologie dolorose possono coesistere e, spesso, possono essere l’una la conseguenza dell’altra. Si aggiunge il dolore viscerale, nelle situazioni nelle quali il dolore deriva da lesioni ad organi interni ed è diffuso e non localizzato. Il dolore somatico è, invece, localizzato e si origina dalla pelle, se cutaneo, oppure muscoloscheletrico.

Il dolore funzionale, è la tipologia che viene descritta come non spiegabile dal punto di vista medico ed esiste per soddisfare alcuni bisogni psicologici non esprimibili verbalmente. Ad esempio, una donna abusata potrà esprimere un dolore pelvico, nonostante non abbia ricordi di tale abuso, per descrivere la percezione di uno stato di stanchezza senza verbalizzare il proprio bisogno.

Il dolore da emicrania, potrebbe essere spiegato, come una conseguenza, nel non aver potuto esprimere i propri bisogni in infanzia. In questo caso, il dolore assume la funzione di espressione di un conflitto interiore tra il bisogno di esprimere i propri bisogni e la trascuratezza da parte della famiglia nel comprenderli.

Tuttavia, la più significativa forma di stress che si lega al dolore è il trauma psicologico. Esso viene descritto come uno o più eventi emotivamente dirompenti che mettono l’individuo in una condizione di minaccia psicofisica come abusi infantili, aggressioni, incidenti, diagnosi infauste, esposizione ai cambiamenti.

Le conseguenze delle esperienze traumatiche comportano la manifestazione di una serie di sintomi da dolore cronico. Nello specifico, proprio gli eventi traumatici che una persona ha vIssuto nella sua storia di vita, aumentano la probabilità dello sviluppo di dolore cronico.

La componente traumatica riguarda il 50% della popolazione nelle persone che soffrono di dolore cronico e sono maggiormente a rischio di sviluppare una sintomatologia cronica, i soggetti con una storia di vita caratterizzata da diversi eventi traumatici.

La manifestazione di sintomi più frequente associata al dolore cronico è il disturbo post traumatico da stress (PTSD). Essa è definita come una reazione di ansia intensa in seguito ad esperienze avverse come esperienze insolite o potenzialmente a rischio di vita. Si manifesta in seguito a diverse circostanze e include uno stato d’ansia travolgente, disturbi del sonno, irritabilità, ricordi intrusivi. Il dolore maggiormente associato al PTSD include sintomi quali nausea, dolori muscolari, mal di testa, disturbi gastrointestinali, dolori genitali e cronici diffusi. Si associa a diverse sindromi dolorose come la fibromialgia, sindrome da affaticamento cronico, disturbi cardiovascolari, immunitari, urologici, dermatologici.

Una forma di trauma frequente legato al dolore è il trauma di attaccamento, ovvero la modalità di relazione emotiva che i genitori costruiscono con il bambino. A seconda delle diverse forme o stili di attaccamento si possono sviluppare problemi legati alla vulnerabilità e al dolore nel futuro.

Di frequente, le persone cresciute con uno stile di attaccamento insicuro, sono maggiormente sensibili ai pensieri catastrofici, a stati depressivi e ansiosi, con una maggiore tendenza ai dolori di somatizzazione. Tali sintomi sono il prodotto di un ripetuto vissuto di abbandono e non contenimento in situazioni infantili passate nelle quali non si è ricevuto una rassicurazione tale da permettere al bambino di rispondere in modo adattivo e integrato all’esperienza dolorosa.

Il risultato si manifesta in età adulta con una difficoltà significativa di gestione del dolore, che viene erroneamente scambiato per dolore fisico. Spesso, il dolore fisico permette di spostare l’attenzione dagli aspetti emotivi, oltre che riportare l’attenzione su di sé non ricevuta in età infantile. Inoltre, il corpo è spesso descritto come un nemico e la persona può minimizzare il vissuto doloroso mettendo in atto una disconnessione con il corpo, diminuendo la percezione corporea con modalità autolesioniste e trascuratezza nella cura personale.

Le manifestazioni dolorose più frequenti nel PTSD riguardano principalmente l’aumento dello stato fisiologico (arousal fisiologico) con manifestazioni di squilibri biochimici, ansia e depressione, meccanismi di evitamento, intrusività e disturbi del sonno. L’aumento della funzionalità fisiologica comporta anche brividi di freddo, tremori, vertigini, nausea, palpitazioni cardiache, nausea e crampi addominali.

I cambiamenti biochimici aumentano la suscettibilità al dolore poiché riducono la capacità di gestione dello stress, con conseguente riduzione dei livelli di cortisolo, che porta a stati depressivi con diminuzione di livelli di energia e di resistenza al dolore. Inoltre, l’ansia risulta un sintomo principale nel quadro del PTSD che, unitamente alla depressione incrementa gli stimoli stressanti negativi mostrando una maggiore aumento di livelli del dolore.

LA TERAPIA EMDR NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO

Negli ultimi decenni la ricerca sperimentale nell’ambito del dolore, ha concentrato la sua attenzione sul ruolo dei processi cerebrali coinvolti nella gestione dei sintomi dolorosi e come essi possano ridurre il carico di gestione del dolore stesso alle persone, sviluppando trattamenti efficaci.

Il trattamento d’elezione nell’ambito del dolore cronico è la terapia EMDR, che oltre a ridurre la componente disturbante dei ricordi traumatici interviene in modo significativo nella riduzione del dolore fisico ed emotivo.

La correlazione esistente tra trauma e dolore rende la terapia EMDR adatta al trattamento di diversi tipi di dolore organico, dal momento che essa è in grado di modificare gli aspetti fisiologici legati al dolore, riguardo a problematiche con le quali le persone si adattano cercando di conviverci.

Alcune aree cerebrali specifiche, sono coinvolte nell’elaborazione del dolore (talamo, ipotalamo, amigdala, insula, corteccia prefrontale mediale, la corteccia cingolata anteriore). Tali strutture sono designate alla gestione ed elaborazione dell’esperienza dolorosa. Questo assunto di base ci permette di comprendere come le strutture cerebrali possano comunicare attraverso la funzionalità dei neuroni e le connessioni tra di essi.

La componente della neuroplasticità consente al cervello di modificare la sua esperienza. Durante l’esperienza traumatica e dolorosa, tale comunicazione viene bloccata e provoca degli squilibri nel funzionamento cerebrale. In parole più semplici, potremmo dire che il dolore blocca la comunicazione e l’elaborazione normale delle informazioni. La terapia EMDR è finalizzata proprio alla rielaborazione e allo sblocco dovuto all’esperienza traumatica.

La terapia EMDR è nata alla fine degli anni ’80 e si lega alla psicologa statunitense Francine Shapiro che, in seguito ad una sua personale esperienza, scopre come i movimenti spontanei degli occhi portino ad un sollievo emotivo. Si sviluppa di conseguenza un innovativo metodo di intervento scientifico per la rielaborazione dei ricordi traumatici unita a delle stimolazioni oculari bilaterali. Da allora, il metodo EMDR viene supportato da diversi studi scientifici che lo considerano come trattamento di elezione per il PTSD così come per il trattamento del dolore cronico.

L’assunto di base della terapia EMDR considera gli esseri umani come dotati di una capacità innata di elaborazione adattiva delle informazioni che ci permette di rielaborare e superare i ricordi dolorosi, grazie alla capacità di sopravvivenza. Nelle situazioni di eventi traumatici il meccanismo di autoregolazione innata si blocca e il nostro sistema nervoso si ritrova in condizioni di sopraffazione, non riuscendo ad elaborare il materiale traumatico. Il risultato è che la persona continua a provare dolore fisico e/o emotivo nonostante l’esperienza che li ha scatenati sia terminata.

Sulla base di questi presupposti, è possibile comprendere il dolore cronico come un segnale che ci riporta al bisogno di risolvere e affrontare qualcosa di disturbante. Nel momento in cui il dolore persiste oltre i tempi considerati normali, significa che il nostro sistema di elaborazioni delle informazioni si è bloccato e necessità di essere riattivato mediante la nota procedura di stimolazione bilaterale, che riattiva naturalmente le reti di memoria adattive del nostro cervello.

Secondo questo modello di elaborazione innato sia il dolore cronico che il PTSD portano a dei cambiamenti nella chimica e nel funzionamento del nostro cervello. Infatti, le persone che soffrono di dolore cronico così come nel caso del disturbo da stress post traumatico non elaborano normalmente le informazioni.

Il trattamento con il metodo EMDR prevede un approccio globale che integra tutti gli aspetti multidimensionali del problema. Spesso, la gestione del dolore comprende non solo il dolore stesso, ma la costellazione di traumi pregressi che hanno portato allo sviluppo della sindrome dolorosa.

Lavorare con il dolore prevede la possibilità di domare il dolore, ossia di aiutare la persona a sviluppare un grado di controllo per non sentirsi sopraffatto dall’ansia e dalla vulnerabilità così come comprendere il significato del proprio dolore, che non ha solo una natura fisica, ma assume diversi significati per ogni persona. Riuscire a prendersi cura di sé, che è un aspetto trascurato in chi soffre di dolore cronico, dando attenzione alle proprie esigenze fisiche ed emotive.

Inoltre, il dolore non è l’unico problema che affligge l’individuo, ma è spesso accompagnato dalle ripercussioni negative che esso comporta nella capacità di stare al mondo. Per questo motivo, trattare il dolore significa anche considerare le condizioni nelle quali la persona vive come il lavoro, le relazioni, la progettualità, etc. Tali aspetti richiedono una regolazione emotiva e la possibilità di rielaborare la destabilizzazione che ciò comporta.

Bibliografia
Grant, M. (2021) EMDR e dolore cronico. Quando è il corpo a parlare. Edizione Italiana (a cura di) Pierpaolo Spagnolo, Apertamenteweb
La Rosa, C., Onofri, A. (a cura di) Dal basso in alto (…e ritorno). Nuovi approcci botton-up. Psicologia cognitiva, corpo, EMDR. Ed. Apertamenteweb